随着种植体集采政策的落地,很多医疗机构都引入了集采目录下的种植体。原来昂贵的进口种植体种的少了,国产种植体渐渐进入临床应用。很多患者对众多的种植体品牌产生了选择障碍,还有患者对国产种植体充满疑虑。首先,医生的技术比种植品牌更能影响种植治疗的效果。Jemt教授在瑞典的Branemark种植中心(种植发源地)工作,发表了大量20-30年随访时间的临床研究,在很多个研究中他都报告外科医生是影响种植体长期成功率的最显著因素。在一篇随访30年的临床研究中,他总结:外科医生是影响种植体早期失败的重要因素,其他还包括种植体表面处理、种植体植入数目、宽平台设计和下颌种植体。当然,这里面也提到了排除医生的因素,种植体的设计也影响种植的成功率。由于Jemt教授团队主要种植Nobel种植体,所以他的研究在这方面的证据有限。在国外,大学里的种植体品牌通常较多,数据也比较丰富。一个西班牙大学统计了过去7年植入的4千多颗种植体,发现Nobel、Straumann种植体成功率确实略高于其他种植体。进口种植体最大的优势就是使用时间较长,数据丰富,在无牙颌时种什么成功率高,在后牙单颗时种什么成功率高都有长时间的数据支持。目前,公立医院还是以国产种植体为主。国产种植体在近10年来发展迅速,种植体设计集百家之长。北大口腔种植科用的wego种植体也有好几年的临床数据支持,5年成功率100%。更大样本更久观察时间的数据还在收集中,但从经验上看,种植体早期失败率是比较低的。
对于下后牙缺失的患者,我在制定治疗计划时,有时会建议进行“角化龈移植手术”。患者常常不能理解这个手术的意义,对于从上腭取一块“皮”来移植这种方式有天然的恐惧,常常问我能不能不做。什么是角化龈?如同所示,角化龈是围绕天然牙和种植修复体的粉色质地比较硬的牙龈,在其下方的是游离龈,质地较松软,活动度大。角化龈质地较韧,对机械刺激有较强的抵抗力。即使清洁不佳,抗感染能力也较强。缺牙多年的的患者常常伴随着骨和牙龈的萎缩,角化龈变得越来越少。如果不进行角化龈移植手术,会出现戴牙后刷牙牙龈不适和牙龈反复发炎,最终影响种植牙的寿命。所以,我们建议角化龈较少的患者,在戴牙前行角化龈移植手术。越来越多的研究支持充足的角化龈有利于种植牙的长期稳定。对于口腔卫生控制较差或者慢性牙周炎的患者,角化龈移植手术尤其必要。
当患者问起种植牙的寿命时,我们常常回答:“10年成功率90%以上”。患者往往会追问:“那10年之后是需要重新种植吗?”其实,种植治疗是个相对比较新的技术,技术发展成熟也就近20年的时间,之所以说10年成功率,是因为科学记录的数据能准确统计到10年,10年往后的很多数据都失访了。但10年之后,若种植修复体不出问题,就可一直使用。但是,全口牙缺失的患者若进行种植修复,成功率却是不一样的。因为,导致全口牙缺失有很多原因,比如糖尿病、吸烟史、口腔卫生习惯、牙周炎病史等等,这些因素也同样会影响种植修复的长期稳定。在10年前甚至更早的时候,当全口牙都缺失后,我们较多采用种植体支持的覆盖义齿。这种方式需要每天将义齿取下清洁。回顾世界范围内的多项研究,发现种植体支持的覆盖义齿5年成功率为24.8%-100%。当上颌2颗种植体支持覆盖义齿时,5年成功率仅为24.8%。众多的临床研究都提示当上颌的种植体数目<4颗时,成功率会明显降低。所以,种植体的数目过少会明显降低种植修复的成功率。近10年,随着种植体设计和修复部件的技术更新,种植体支持的固定义齿用得越来越多。种植体支持的固定义齿5年成功率89%-100%,其中上颌为81%-100%,下颌为95-100%。总的来说,在合理设计种植修复设计下,无牙颌的种植修复能获得较高的成功率。通常,下颌的成功率高于上颌。种植体数目过少会影响其远期效果。
在门诊时,偶尔会有患者拿着脱落的牙冠到门诊,生气地表示:“大夫,你们的种植牙质量有问题,没用2年牙冠就脱落了!”“原来牙冠就是粘上去的啊,那多不结实!!”而这个问题,真不是一两句话就能解释清楚的。种植的牙冠有两种固位方式:螺丝固位(拧上的)和粘接固位(粘上的)螺丝固位冠其实也是由图中灰色部分的钛基台和白色部分的牙冠粘接而成的,但这两部分是在技工室粘接的,粘接时环境可控,粘接剂选择多,所以粘接强度较高,不易出现牙冠脱落的问题。粘接固位冠是先将钛基台戴入患者口内,锁紧后,在患者口内粘接牙冠。由于是口内粘接,粘接剂选择少,且粘接剂用量必须控制,否则粘接剂溢出,将引起种植体周围炎,影响种植修复的成功率。大量的病例及文献报告都提示过量粘接剂引起种植体周围炎的问题。另外,种植牙冠出现小问题时,我们希望牙冠能无破坏地取下来。所以,我们在临床上追求“恰到好处”的粘接,能粘住,但医生也能取下来。这样就难免出现个别病例牙冠脱落的问题。“这样看来螺丝固位比粘接固位好很多啊?为什么不全都采用螺丝固位呢?”这个问题也是我的患者在粘接固位牙冠脱落后问我的问题。虽然,螺丝固位牙冠有很多优点,但也有一些临床情况,无法用螺丝固位。情况1:前牙种植时,螺丝开孔会影响美观,必须采用粘接固位。情况2:由于种种原因,种植体轴向不佳,无法进行螺丝固位。情况3:多颗种植体时,如设计联冠,大多数情况采用粘接固位。另外,虽然螺丝固位牙冠不会牙冠脱落,却容易螺丝松动,而螺丝松动后患者常常不易察觉或者发现了却不以为然,长期戴着松动牙吃饭,最终引起基台折断或者种植体折断等更严重的并发症。所以,螺丝固位和粘接固位修复体各有利弊,合理使用均能获得良好的远期效果,如出现牙冠松动脱落,回医院再次粘接即可,对远期效果无影响。
治疗前 慢性牙周炎患者,经过系统牙周治疗后,牙周状况稳定,下前牙松动,需拔除后种植 治疗中 右侧下前牙松动明显,需要拔除。由于下前牙较窄,缺失4颗牙,仅需种植两个种植体,通过两颗种植体支持4颗牙。骨量条件容许时,可行即刻种植即刻修复。手术当天拔除右下前牙,植入两颗种植体,当天戴入临时修复体。 治疗后 治疗后6月 即刻修复后6个月,种植体骨结合完成,戴入全瓷联冠。患者希望修复体能尽量模拟邻牙形态,患者对外形颜色满意。1年复查,种植体骨水平稳定。口腔卫生良好。
早在十几年前,刚刚开始进行种植治疗的时候,我就常常被种植戴牙后食物嵌塞的问题困扰。那时,经常有患者戴牙后几天或者几个月后回来找我,说“吃完饭就塞牙,每天都要剔牙,特别不方便!”为此,我做了一个专门做了一个临床研究,把一组患者的接触区(种植牙和天然牙接触的区域,就是示意图显示的位置)做得特别紧,刚戴上的时候牙线都过不去。但是,观察了1年,发现戴完牙3个月左右时,接触区的松紧度就和邻牙基本一致了。刻意加紧接触区,并不能改善种植牙食物嵌塞的问题。这篇文章还发表在2016年的修复学杂志上。从原理上来说,由于种植牙没有生理性动度(在骨头里基本属于纹丝不动),而天然牙随着咀嚼时是有轻微移动的,所以在吃饭时,尤其时咬相对硬的食物时,接触区会变大(简单地说就是牙缝会变大),导致食物嵌塞。更重要的是,我们发现随着时间的推移,天然牙都往前下移动的趋势,而种植牙是不移动的,所以用了几年后,种植体与近中邻牙的间隙会越来越大,食物嵌塞症状会加重。我用前牙的一个病例向大家展示了随着时间,天然牙和种植牙移动趋势的不一致。这在前牙表现为美观效果的受损。在后牙区就表现为牙缝变大,食物嵌塞问题逐级加重。所以,种植牙食物嵌塞的问题是由于种植体固位方式和天然牙不同导致的,目前没有特别好的解决方式。每日牙线或者牙缝刷的清洁是解决食物嵌塞最好的方法。
很多患者来到诊室,说嘴里牙陆续松动脱落,要求直接种植。这种情况医生都会让患者先做牙周治疗,把该拔的牙拔了,能留的牙清洁干净后在进行种植治疗。因为其他牙的炎症状态会影响种植牙的成功及稳定。所以,专业的系统牙周治疗在手术前和修复后都非常重要,是保证牙周病患者种植体成功稳定的关键因素。大量的研究显示健康患者的种植体累计生存率为96.9%,慢性牙周病患者为96.4%,而侵袭性牙周炎患者(40岁前开始因牙周病缺牙)为83.3%。总的来说,普通的牙周病患者在持续维持口腔卫生状况良好,定期牙周复查的情况下,种植体的成功率同健康人群是一样的。但是,年轻的牙周病患者需要格外注意牙周维护才能保证种植体的长期稳定。该患者多颗牙缺失,有医生建议拔除全口牙后行种植治疗。但考虑患者年轻,牙周维护得很好。跟患者交流后决定尽量留天然牙,进行局部植骨种植的方案。但这种方案治疗周期长,就诊次数多,对患者的口腔卫生要求高,需要患者投入较多的精力和时间。该患者种植修复后需每半年复查一次,严密监测天然牙和种植牙的牙周稳定情况。患者需要每餐后进行严格的口腔清洁,才可保证长期的口腔稳定。
治疗前种植修复后2年,要求改善牙龈退缩。通过ct评估种植体位置轴向及稳定性均可,可以保留。可以通过调整牙冠外形和牙龈手术,改善牙龈退缩。治疗中术前取下牙冠,从上腭取结缔组织,缝合于牙龈退缩处。治疗后治疗后365天术后一年,牙龈退缩问题基本解决治疗后90天术后3个月,牙龈愈合成熟中
治疗前患者后牙区缺失多年,重度骨缺损,角化龈完全缺失。目前骨、牙龈条件均无法满足种植条件。治疗计划:自体骨移植,6个月--种植体植入术,4个月--角化龈移植,1个月--戴牙治疗中打开发现牙槽骨呈刃状,非常菲薄。取术区后部自体骨块,固定于牙槽骨。周围人工骨和膜覆盖固定。治疗后治疗后180天植骨术后6个月,骨块愈合良好,植入种植体治疗后300天种植体植入4个月,种植体愈合良好。牙龈松软,无致密的角化龈。从上腭取角化龈,缝合固定于种植体周。以保证种植体的远期效果。治疗后365天牙龈移植术后2个月,戴牙。可以移植角化龈稳定,牙龈状态良好。